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Patientenfragebogen

 

Patientenfragebogen zur Krankheitsvorgeschichte

 

diesen Fragebogen können Sie ausdrucken und ausgefüllt zum Untersuchungstermin mitbringen.

 

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

 

einige Dinge, die Ihr Hausarzt selbstverständlich von Ihnen weiß, sind noch nicht bekannt.

Bitte machen Sie sich deshalb die kleine Mühe und beantworten Sie uns die folgenden Fragen:

 

Name:______________________  Vorname:___________________ Geb.-Datum:______________

Anschrift: _______________________________________________  Telefon-Nr.: ______________

Alter in Jahren: _______________ Größe:________________ Gewicht: _____________________

Haben Sie Herz- oder Brustschmerzen ?                                                               O Ja       O Nein

Wann treten Die Beschwerden auf ?                             O in Ruhe               O bei Belastung

Werden Sie kurzluftig bei Anstrengungen ?                                    O Ja                 O Nein

Haben Sie Wasser in den Beinen ?                                                 O Ja                 O Nein

Müssen Sie regelmäßig nachts aufstehen zum Wasserlassen ?       O Ja                 O Nein

Müssen Sie beim Gehen wegen Beinschmerzen stehenbleiben ?     O Ja                 O Nein

Wieviel Stockwerke können Sie treppensteigen, ohne stehenzubleiben ?________________________

Treiben Sie Sport ?                                                                          O Ja                 O Nein

Verspüren Sie zeitweilig unregelmäßigen Herz- oder Pulsschlag ?                       O Ja       O Nein

Sind Sie schon einmal bewußtlos geworden ?                                 O Ja                 O Nein

Haben Sie Schwindelanfälle ?                                                         O Ja                 O Nein

Haben Sie hohen Blutdruck ?                                                         O Ja                 O Nein

Was war bisher Ihr höchster Blutdruckwert ?   ________/_________ mmHg

Sind Sie Raucher ?                                                                          O Ja                 O Nein

Wenn Sie früher geraucht haben, wann haben Sie das Rauchen aufgegeben ?   ___________________

Wurde bei Ihnen festgestellt:

Erhöhung der Blutfette                                                                    O Ja                 O Nein

Erhöhung des Blutzuckers                                                              O Ja                 O Nein

Erhöhung der Harnsäure                                                                O Ja                 O Nein

Traten in Ihrer Familie, bei Blutsverwandten folgende Krankheiten auf:

Hoher Blutdruck                                                                              O Ja                 O Nein

Gehirnschlag mit Lähmungen                                                          O Ja                 O Nein

Herzinfarkt                                                                                      O Ja                 O Nein

Zuckerkrankheiten                                                                           O Ja                 O Nein

Plötzlicher Todesfall, ohne bekannte Ursache                                 O Ja                 O Nein

Zählen Sie jetzt bitte in zeitlicher Reihenfolge alle Erkrankungen auf, die Sie im Laufe des Lebens durchgemacht haben

und schreiben Sie das Jahr der Erkrankung dazu (z.B. 1957 Gallbenblasenentzündung wegen Gallensteinen).

1.Herzkrankheiten:

_________________________________________________________________________________________________________

2. Sonstige Krankheiten, Operationen oder Unfälle:

_________________________________________________________________________________________________________

Haben Sie sichtbare Krampfadern an den Beinen ?                       O Ja                   O Nein

 

 

Bitte geben sie alle Medikamente an, die Sie zur Zeit einnehmen (auch Abführmittel, Schmerzmittel, Schlafmittel, Beruhigungsmittel

und Medikamente für andere Krankheiten).

Name des Medikamentes:                                                               Wie oft am Tag

_____________________________________    _________________

_____________________________________    _________________

_____________________________________    _________________

_____________________________________    _________________

_____________________________________    _________________

Haben Sie Ihre Medikamente heute schon genommen ?                  O Ja                   O Nein

Ihr zuletzt ausgeübter Beruf: __________________________________________________________

Sind Sie zur Zeit krankgeschrieben                                                O Ja                   O Nein

Erhalten Sie zur Zeit eine Rente                                                      O Ja                   O Nein

Sind Sie zur Zeit arbeitslos ?                                                           O Ja                   O Nein

Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis ?                               O Ja                   O Nein

Ihr Familienstand                               ledig O       verheiratet O          verwitwet O           geschieden O

Wann wurde bei Ihnen zuletzt Herz oder Lunge geröntgt ?  __________________________________

Und wo?___________________________________________________________________________

Bemerkungen:______________________________________________________________________

 

Wir danken für Ihre Mithilfe. Sie haben uns mit Ihren Angaben geholfen, die Untersuchung zügig und zielgerecht durchführen zu können.

 

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